Nombre(s)
Apellido(s)
CURP
Fecha de nacimiento
Sexo MasculinoFemenino
Tipo de sangre: O+ (Positivo)O- (Negativo)A+ (Positivo)A- (Negativo)B+ (Positivo)B- (Negativo)AB+ (Positivo)AB- (Negativo)
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Estado de residencia AguascalientesBaja CaliforniaBaja California SurCampecheChiapasChihuahuaCiudad de MéxicoCoahuilaColimaDurangoEstado de MéxicoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoMichoacánMorelosNayaritNuevo LeónOaxacaPueblaQuerétaroQuintana RooSan Luis PotosíSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaVeracruzYucatánZacatecas
¿Padeces alguna de las siguientes condiciones? AnemiaEnfermedades cardíacasDiabetesHipertensiónHepatitisVIH/SIDANinguna
¿Has recibido alguna cirugía reciente o tratamiento médico? SíNo
¿Fumas, consumes alcohol o drogas regularmente? SíNo
¿Te encuentras en buen estado de salud general? SíNo
¿Cuánto pesas? (mínimo 50kg)
¿Cuándo fue la última vez que donaste sangre? (aproximada)
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